Дата внесення результатів обстеження

Посада та П. І. Б. особи,
що вносила інформацію

Підпис особи,
що вносила інформацію

Дані фізичної особи**:
П. І. Б.

Дані юридичної особи***:
найменування;
ідентифікаційний код згідно з Єдиним державним реєстром юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань (далі - код за ЄДРПОУ)

1

Місцезнаходження об'єкта

2

Призначення об'єкта:
первісне (передбачене проектною документацією на будівництво об'єкта) станом на час проведення обстеження

3

Найменування підприємства (комплексу), до складу якого входить об'єкт

4

Код об'єкта згідно з Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000*****

5

Клас наслідків (відповідальності)

6

Форма власності

7

Встановлений строк експлуатації (якщо встановлено проектною документацією)

8

Дані про віднесення об'єкта до пам'яток культурної спадщини, зона регулювання забудови та історичного ареалу

9

Дані про виконані на об'єкті роботи з будівництва після розроблення паспорта
(вид робіт, декларація (акт) про готовність об'єкта до експлуатації)

10

Дані щодо проектування об'єкта
(генеральний проектувальник, шифр проекту, рік)

11

Наявність проектної документації
(стадія проектування, місце зберігання, повнота)

N з/п

Назва показника

Значення

1

Кліматичний район

2

Сніговий район

3

Вітровий район

4

Характеристика ґрунтової основи

N з/п

Назва показника

Значення

1

Сейсмічність, балів

2

Складні гідрогеологічні умови
(підтоплення, суфозія тощо)

3

Інші складні інженерно-геологічні умови
(просадні ґрунти, зсувонебезпечний схил, підроблена територія)

4

Наявність оточуючої забудови

5

Інші ускладнюючі фактори

N
з/п

Назва показника

Одиниця
виміру

Величина

1

Площа забудови

м²

2

Поверховість:

поверх

надземна частина

підземна частина

3

Будівельний об'єм: усього

м³

                                надземна частина

                                підземна частина

4

Площа: загальна

м²

             квартир (житлових номерів)

             приміщень загального користування

             нежитлових (офісних) приміщень

             інших приміщень (назви)

5

Зальні приміщення: призначення

                                  площа

м²

6

Ступінь вогнестійкості

7

Умовна висота

м

8

Підземний паркінг:

кількість машино-місць

шт.

площа

м²

N
з/п

Назва показника

Одиниця
виміру

Величина

1

Площа забудови

м²

2

Поверховість:

поверх

надземна частина

підземна частина

3

Будівельний об'єм: усього

м³

                                надземна частина

                                підземна частина

4

Площа: загальна

м²

            приміщень основного призначення

            офісних (адміністративних) приміщень

            приміщень громадського харчування

            торговельних приміщень

             інших приміщень (назви)

5

Зальні приміщення: призначення, кількість місць

шт.

                                  площа

м²

6

Ступінь вогнестійкості

7

Умовна висота

м

8

Підземний паркінг:

кількість машино-місць

шт.

площа

м²

N з/п

Назва показника

Одиниця
виміру

Величина

1

Площа забудови

м²

2

Поверховість:

поверх

надземна частина

підземна частина

3

Будівельний об'єм: усього

м³

                                надземна частина

                                підземна частина

4

Висота поверхів: підземних

м

                             надземних

5

Площа: загальна

м²

             виробничих приміщень

             складських приміщень

             адміністративних приміщень

             побутових приміщень

             інших приміщень (назви)

6

Ступінь вогнестійкості

7

Умовна висота

м

8

Вантажопідйомні механізми: тип і кількість

шт.

                                                 вантажопідйомність

т

9

Наявність підвищеної небезпеки

категорія

10

Вибухопожежна і пожежна небезпека

категорія

11

Агресивність робочого середовища

клас

N з/п

Назва показника

Одиниця
виміру

Величина

1

Тип (категорія) дороги, кількість смуг (колій)

2

Тип перешкоди, що перетинається
(річка, рівчак, канал, перепуск води, суходіл)

3

Довжина споруди

м

4

Довжина прольотів

м

5

Ширина проїзної частини

м

6

Габаритні розміри:

м

висота

ширина

підмостовий

тунелю

7

Ступінь вогнестійкості

8

Проектне навантаження на проїзну конструкцію

9

Наявність антисейсмічних пристроїв

10

Наявність комунікацій

N з/п

Назва показника

Одиниця
виміру

Величина

1

Тип споруди (канал, гребля, причальна, суднопідіймальна, берегоукріплювальна, захисна)

2

Площа забудови

м²

3

Показник потужності

4

Спеціалізація (за видом перероблюваних вантажів, інша)

5

Габаритні розміри

м

6

Розрахункове судно

7

Довжина і ухили спускових шляхів

м, %

N з/п

Назва показника

Одиниця
виміру

Величина

1

Тип споруди

2

Площа забудови

м²

3

Показник потужності

4

Габаритні розміри: довжина

м

                                висота

                                ширина

                                величина прогонів

                                діаметр прогонової конструкції

N з/п

Назва показника

Одиниця
виміру

Величина

1

Тип споруди

2

Площа забудови

3

Показник потужності

4

Спеціалізація (за видом технологічних процесів, інша)

5

Габаритні розміри

6

Ступінь вогнестійкості

7

Умовна висота

м

N з/п

Конструкція

Стислий опис

1

Конструктивна система

2

Фундаменти

3

Вертикальні несучі елементи

4

Конструкції перекриттів

5

Конструкції покриття

6

Сходи

7

Покрівля

8

Перегородки

9

Підлоги

10

Вікна, двері

11

Опорядження фасадів

12

Внутрішнє опорядження

N з/п

Конструкція

Стислий опис

1

Конструктивна система

2

Фундаменти

3

Вертикальні несучі елементи

4

Конструкції перекриттів

5

Конструкції покриття

6

Ядра жорсткості, діафрагми

7

Підкранові конструкції

8

Покрівля

9

Перегородки

10

Підлоги

11

Вікна, двері

12

Опорядження фасадів

13

Внутрішнє опорядження

14

Інші конструкції

N з/п

Конструкція

Стислий опис

1

Конструктивна система

2

Земляні конструкції

3

Фундаменти

4

Опорні конструкції

5

Несучі конструкції тунелю

6

Прогонові конструкції

7

Проїзна частина

8

Покриття проїзної частини і тротуарів

9

Тип і висота огорожі

10

Покриття тунелю

11

Опорядження

N з/п

Конструкція

Стислий опис

1

Конструктивна система

2

Земляні конструкції

3

Фундаменти

4

Несучі конструкції

5

Огороджувальні конструкції

6

Елементи облаштування

N з/п

Конструкція

Стислий опис

1

Конструктивна система

2

Фундаменти

3

Опорні елементи

4

Прогонові конструкції

5

Арматура

6

Конструкції покриттів

N з/п

Конструкція

Стислий опис

1

Конструктивна система

2

Фундаменти

3

Вертикальні несучі елементи

4

Конструкції перекриттів

5

Конструкції покриття

6

Покрівля

N з/п

Інженерна система

Стислий опис

1

Постачання холодної води

2

Постачання гарячої води

3

Водовідведення

4

Опалення

5

Електропостачання

6

Газопостачання

7

Вентиляція

N з/п

Інженерна система

Стислий опис

1

Енергозабезпечення

2

Водопостачання і водовідведення

3

Опалення і вентиляція

N з/п

Назва інформації

Пояснення

1

Дати проведення обстежень

2

Найменування та місцезнаходження організацій, які проводили обстеження

3

Код за ЄДРПОУ організацій, які проводили обстеження

4

Звіти за результатами обстежень
(місце зберігання)

N з/п

Конструктивні елементи

Стислий опис дефектів і пошкоджень
або посилання на таблицю (додаток)

1

Фундаменти

2

Вертикальні несучі елементи

3

Конструкції перекриттів

4

Конструкції покриття

5

Сходи

6

Покрівля

7

Перегородки

8

Підлоги

9

Вікна, двері

10

Опорядження фасадів

11

Внутрішнє опорядження

N з/п

Конструктивні елементи

Стислий опис дефектів і пошкоджень
або посилання на таблицю (додаток)

1

Фундаменти

2

Вертикальні несучі елементи

3

Конструкції перекриттів

4

Конструкції покриття

5

Ядра жорсткості, діафрагми

6

Підкранові конструкції

7

Покрівля

8

Перегородки

9

Підлоги

10

Вікна, двері

11

Опорядження фасадів

12

Внутрішнє опорядження

N з/п

Конструктивні елементи

Стислий опис дефектів і пошкоджень
або посилання на таблицю (додаток)

1

Земляні конструкції

2

Фундаменти

3

Опорні конструкції

4

Несучі конструкції тунелю

5

Прогонові конструкції

6

Проїзна частина

7

Покриття проїзної частини і тротуарів

8

Огорожі

9

Покриття тунелю

10

Опорядження

N з/п

Конструктивні елементи

Стислий опис дефектів і пошкоджень
або посилання на таблицю (додаток)

1

Земляні конструкції

2

Фундаменти

3

Несучі конструкції

4

Огороджувальні конструкції

5

Елементи облаштування

N з/п

Конструктивні елементи

Стислий опис дефектів і пошкоджень
або посилання на таблицю (додаток)

1

Фундаменти

2

Опорні елементи

3

Прогонові конструкції

4

Арматура

5

Конструкції покриттів

N з/п

Конструктивні елементи

Стислий опис дефектів і пошкоджень
або посилання на таблицю (додаток)

1

Фундаменти

2

Вертикальні несучі елементи

3

Конструкції перекриттів

4

Конструкції покриття

5

Покрівля

N з/п

Інженерна система

Стислий опис дефектів і пошкоджень
або посилання на таблицю (додаток)

1

Водопостачання холодне

2

Водопостачання гаряче

3

Водовідведення

4

Опалення

5

Електропостачання

6

Газопостачання

7

Вентиляція

N з/п

Інженерна система

Стислий опис дефектів і пошкоджень
або посилання на таблицю (додаток)

1

Енергозабезпечення

2

Водопостачання і водовідведення

3

Опалення і вентиляція

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Фундаменти

2

Вертикальні несучі елементи

3

Перекриття

4

Покриття

5

Сходи

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Фундаменти

2

Вертикальні несучі елементи

3

Перекриття

4

Покриття

5

Підкранові конструкції

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Фундаменти

2

Опорні конструкції

3

Конструкції тунелю

4

Прогонові конструкції

5

Проїзна частина

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Земляні конструкції

2

Фундаменти

3

Несучі конструкції

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Фундаменти

2

Опорні елементи

3

Прогонові конструкції

4

Арматура

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Фундаменти

2

Вертикальні несучі елементи

3

Конструкції перекриттів

4

Конструкції покриття

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Вертикальні несучі елементи

2

Перекриття

3

Покриття

4

Сходи

5

Електропостачання

6

Водопостачання

7

Опалення і вентиляція

8

Системи протипожежного захисту

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Опорні конструкції

2

Конструкції тунелю

3

Прогонові конструкції

4

Електропостачання

5

Водопостачання

6

Опалення і вентиляція

7

Системи протипожежного захисту

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Несучі конструкції

2

Електропостачання

3

Водопостачання

4

Опалення і вентиляція

5

Системи протипожежного захисту

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Опорні елементи

2

Прогонові конструкції

3

Енергопостачання

4

Газопостачання

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Вертикальні несучі елементи

2

Конструкції перекриттів

3

Конструкції покриття

4

Покрівля

5

Інші конструкції

6

Електропостачання

7

Газопостачання

8

Водопостачання

9

Опалення і вентиляція

10

Системи протипожежного захисту

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Водопостачання холодне

2

Водовідведення

3

Газопостачання

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Електропостачання

2

Водопостачання

3

Опалення і вентиляція

4

Системи протипожежного захисту

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Опорні елементи

2

Прогонові конструкції

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Підлоги

2

Сходи

3

Водопостачання гаряче

4

Опалення

5

Електропостачання

6

Газопостачання

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Проїзна частина

2

Електропостачання

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Конструкції

2

Електропостачання

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Опорні елементи

2

Прогонові конструкції

3

Арматура

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Перекриття

2

Зовнішні стіни

3

Перегородки

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Зовнішні стіни

2

Покриття

3

Опалення

N з/п

Конструктивний елемент
або інженерна система

Результат аналізу

1

Зона паркування автомобілів

2

Прилегла територія

3

Пандуси

4

Сходи

5

Входи/виходи, двері

6

Коридори

7

Ліфти

8

Приміщення

9

Туалети

10

Позначення

Технічний стан будівлі

Основні вимоги Технічного регламенту

Доступ осіб з інвалідністю та інших маломо-
більних груп населення

механіч-
ний опір і
стійкість

пожежна безпека

безпека життя і здоров'я людини та захист природного середовища

безпека
експлуа-
тації

захист від шуму

економія енергії

Справний

Працездатний

Обмежено
працездатний

Аварійний

Технічний стан будівлі

Основні вимоги Технічного регламенту

механічний опір і
стійкість

пожежна безпека

безпека життя і здоров'я людини та захист природного середовища

безпека
експлуатації

захист від шуму

економія енергії

Справний

Працездатний

Обмежено
працездатний

Аварійний

Технічний стан будівлі

Основні вимоги Технічного регламенту

механічний опір і
стійкість

пожежна безпека

безпека життя і здоров'я людини та захист природного середовища

безпека
експлуатації

Справний

Працездатний

Обмежено
працездатний

Аварійний

N
з/п

Об'єкт або його частина

Подальші умови експлуатації

N
з/п

Вид конструкції
або інженерної системи

Заходи з відновлення
та підсилення

Термін
виконання

Встановлений термін наступного обстеження